Comment affronter l’envol des primes de caisse maladie

WEB_Parenteau-Olivier_05.2017

Olivier Parenteau*

Dans le secteur de la santé publique, les coûts sont devenus incontrôlables et les primes des caisses maladie ne cessent d’augmenter - une réalité qui se vérifie d’année en année. N’y a-t-il vraiment aucune mesure qui pourrait endiguer cette explosion des coûts? Si, de tels moyens existent, mais leur application efficace exigerait un changement du mode de pensée à tous les niveaux.

L’évolution démographique, le recours à des prestations médicales inutiles et les coûts élevés pour le développement de nouveaux médicaments sont notamment responsables de la flambée des dépenses.

Ces mesures fondamentales

A cela viennent s’ajouter des problèmes inhérents et des incitations inopportunes dans le système de santé même, et les principaux acteurs - assurés, caisses maladie et monde politique - sont prisonniers de leurs propres intérêts. Les solutions susceptibles de dépasser le stade du rafistolage ponctuel, voire de représenter une réforme durable du système de santé, semblent encore très loin. Or, si l’on analyse la situation de manière objective, on parvient à identifier un certain nombre de mesures fondamentales qui pourraient remédier à l’augmentation des coûts.

Une approche efficace consisterait à engager davantage les assurés dans leur responsabilité, par exemple en augmentant la franchise minimale. Celle-ci pourrait passer de 300 à 500 francs et la quote-part de 10 %, inchangée depuis dix ans, pourrait également être augmentée. Cela hausserait le seuil à franchir quand on envisage de consulter un médecin pour des broutilles.

Dans l’établissement des factures, on distingue entre «tiers payant» et «tiers garant». Dans la méthode dite du «tiers payant», médecin et pharmacien facturent leurs prestations directement aux compagnies d’assurance maladie des patients. Dans la méthode du «tiers garant» en revanche, c’est le patient qui est mis à contribution. Les prestataires facturent leurs services directement aux patients, qui peuvent se faire rembourser ensuite par leur assurance. Car seul le patient qui doit s’acquitter d’une prise en charge préalable envers le médecin ou le pharmacien se souciera de vérifier la facture ou, en cas de doute, choisira une boîte de médicaments plus petite.

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Ai-je encore la bonne assurance ?

Tous les trois ou cinq ans, il faut revoir sa propre couverture en termes d’assurance maladie. Est-ce que mes prestations correspondent encore à mes besoins ? Y aurait-il des solutions comparables avec des primes plus avantageuses ? Dans cette jungle, il est pratiquement impossible de s’y retrouver sans l’aide d’un spécialiste.

Chaque année, des centaines de milliers de clients changent d’assurance maladie. Pour ce faire, ils s’appuient très souvent sur les données fournies par les sites comparateurs sur Internet. Toutefois, ceux-ci ne font que comparer les primes des 57 compagnies évoluant actuellement encore dans le domaine de l’assurance maladie obligatoire selon la LAMal. Il est dans la nature des choses que les clients ne commencent à s’intéresser de près à leur assurance maladie qu’en octobre et novembre, après avoir reçu le certificat d’assurance pour l’année suivante. Il est alors possible de résilier son assurance de base jusqu’à fin novembre. Or, les assurances complémentaires prévoient d’autres délais et préavis de dénonciation. En règle générale, il s’agit de trois mois de préavis. Cependant, environ 40 % des assurés suisses ont une assurance complémentaire qui prévoit un délai de résiliation de cinq ou six mois. La dénonciation du contrat d’assurance complémentaire à la fin de novembre ne serait possible qu’en cas d’augmentation des primes, ce qui, contrairement à l’assurance de base, n’est toutefois pas le cas le plus courant. Dès lors, il est ainsi souvent trop tard pour changer de prestataire dans le domaine des assurances complémentaires. Par conséquent, les assurés s’en tiennent à la compagnie d’assurance existante ce qui entraîne une solution d’assurance divisée - que les clients auraient préféré éviter si possible.

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Un interlocuteur compétent à sa disposition 24 heures sur 24

Un interlocuteur compétent à sa disposition 24 heures sur 24 Actuellement, plus de 1,1 millions de Suisses sont assurés dans le cadre d’un modèle de consultation médicale par téléphone (Telmed). Le taux annuel de croissance des modèles de consultation par téléphone est de 20-25 %. Les assurés y profitent d’un service compétent disponible 24 heures sur 24, ainsi que de primes attrayantes.

Le premier modèle Telmed a été lancé en 2003 par KPT et Medgate sous le nom de KPTwin.win. Par la suite, d’autres modèles d’assurance médicale de ce type ont été mis sur le marché, de sorte qu’aujourd’hui, la plupart des assureurs maladie proposent un modèle Telmed. La progression annuelle de ce modèle est d’environ 20-25 %. À ce jour, plus de 1,1 millions de Suisses sont assurés dans le cadre de ce régime d’assurance maladie. Medgate, le leader du secteur, y détient une part de marché de 40 %.

Il existe toutefois des différences importantes quant aux restrictions appliquées, respectivement en matière d’intensité de « pilotage » et sur le plan des collaborateurs médicaux engagés (médecins ou personnel soignant) ou des outils mis en œuvre (systèmes de gestion des connaissances, processus électronique de collaboration etc.).

  • Dans les modèles Telmed à « pilotage réduit », le client doit simplement contacter un centre de consultation à distance avant de se rendre chez un médecin. De manière générale, le centre est géré par un personnel soignant. On y propose du conseil médical, certes, mais en principe pas de pilotage actif des patients et pas de collaboration avec des prestataires de services médicaux situés en aval. Le taux de substitution télémédicale est faible et le rapport coûts-efficacité relativement modeste.
  • Dans les modèles Telmed à « pilotage large », le pilotage actif des patients est assuré par des médecins (et cela comprend également l’établissement d’ordonnances, de certificats médicaux d’incapacité de travail etc.). Par ailleurs, on y pratique en général une collaboration avec les prestataires de services situés en aval (réseaux de médecins). Le taux de substitution télémédicale de Medgate se situe autour de 40-50 % et le rapport coûts-efficacité autour de 15-20 %.

Actuellement, environ 35 % des assurés sont inscrits dans un modèle Telmed à pilotage large. Les modèles de prise en charge intégrée sont en plein essor : le client a alors la possibilité de choisir parmi plusieurs « gatekeepers », c’est-à-dire des contrôleurs d’accès aux soins (par exemple Telmed et HMO dans le modèle « Flexmed » de Medgate, ou bien Telmed et une pharmacie dans le modèle « Medpharm » de Swica). Dans tous les modèles de prise en charge intégrée, la planification du traitement se déroule en règle générale conjointement avec les patients et la voie d’accès à un spécialiste reste ouverte après la consultation initiale.

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