Les termes techniques de A-Z

Fachbegriffe - FAQ

Accident

Un « accident » se définit comme un impact dommageable, soudain et involontaire sur le corps humain, provenant d'un facteur extérieur inhabituel et ayant pour conséquence une atteinte de la santé physique ou psychique de la victime.

Assurance de base

Pour les personnes ayant leur domicile en Suisse, l'assurance de base est obligatoire (depuis le 1.1.1996). Les prestations prévues dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire sont identiques, quelle que soit la caisse maladie. Les primes ne varient qu'en fonction du lieu de domicile et de l'âge de la personne assurée.

Assurances complémentaires

Il s'agit d'assurances facultatives permettant de bénéficier de prestations qui vont au-delà de celles prévues par l'assurance de base. 

Assurance complémentaire des soins

Il s'agit d'assurances complémentaires couvrant les prestations élargies en matière de soins ambulatoires. 

Assuré

Toute personne ayant son domicile en Suisse (il existe cependant quelques exceptions à cette règle) est tenue, dans les trois mois après la prise de domicile ou la naissance, de se faire assurer en Suisse pour les soins médicaux, soit personnellement, soit par son représentant légal.

Catalogue des prestations

Les prestations relevant de l'assurance de base sont identiques, quelle que soit la caisse maladie. Elles sont définies par la LAMal. Dans le domaine des assurances complémentaires, les caisses maladie peuvent toutefois établir leur propre catalogue des prestations qu'elles proposent. 

Conditions générales d'assurance, CGA

Les conditions générales d'assurance sont une partie intégrante du contrat d'assurance pour les assurances complémentaires. Elles définissent les prestations et les modalités correspondantes.

Couverture à l'étranger

Les soins et les traitements prodigués à l'étranger, de même que le rapatriement en Suisse, ne sont pas entièrement pris en charge par l'assurance de base, du moins dans certains domaines. En cas de déplacement à l'étranger, il peut s'avérer utile de conclure une assurance complémentaire ou une assurance de vacances/voyage pour une durée déterminée.

Délai de carence

Lorsqu'un assuré change de caisse maladie, ou en cas de conclusion d'un nouveau contrat d'assurance maladie, certaines prestations sont soumises à un délai de carence. Cela signifie que durant une période déterminée, certaines prestations relevant des assurances complémentaires ne sont pas prises en charge par la caisse. Cela concerne notamment les prestations en relation avec la grossesse et la maternité, de même que les soins dentaires. Pour les soins relevant de l'assurance de base, il n’existe pas de délai de carence.

Division privée

Avec cette assurance hospitalière complémentaire, l'assuré a droit à une chambre à un lit et au libre choix du médecin hospitalier.

Division semi-privée

Avec cette assurance hospitalière complémentaire, l'assuré a droit à une chambre à deux lits et au libre choix du médecin hospitalier.

Franchise

Premier niveau de participation aux frais de la part de l'assuré. L'assuré doit participer à la prise en charge des frais pour les traitements et les médicaments jusqu'à concurrence d'un montant fixe, déterminé dans le contrat d'assurance. Pour les enfants, il n'est pas appliqué de franchise minimum. Pour les adolescents et les adultes, cette franchise minimum est de CHF 300. Ce n'est que lorsque les frais dépassent le montant de la franchise que ceux-ci sont pris en charge par la caisse maladie (mais pas dans leur totalité, puisque l'assuré continue d’en assumer 10%, voir à ce propos la rubrique : « Quote-part »).

Pour la grossesse et la maternité, la franchise n'entre pas en jeu, pour autant qu'il ne survienne pas de complications.

Pour les enfants, l'assuré peut choisir parmi les paliers de franchise suivants : 

CHF 0, 100, 200, 300, 400, 500 et 600.

Pour les adolescents et les adultes, les paliers au choix sont les suivants : 

CHF 300, 500, 1‘000, 1‘500, 2‘000 et 2‘500.

Une caisse maladie n'est pas obligée de proposer tous les paliers de franchise.

Génériques

Les médicaments génériques sont des copies de médicaments originaux. Ils sont nettement meilleur marché.

Grossesse et maternité

La « maternité » englobe l'ensemble de la durée comprenant la grossesse, l'accouchement et le temps de repos de la mère. Pour le temps de la maternité, la franchise et le quote-part n'entrent pas en jeu, pour autant que ne surviennent pas de complications.

LAMal

La LAMal constitue la base légale sur laquelle repose l'assurance maladie obligatoire. La LAMal (Loi sur l'Assurance Maladie) est en vigueur depuis le 1.1.1996.

Liste des spécialités

Il s'agit de la liste de tous les médicaments pris en charge par l'assurance de base obligatoire.

Maladie

On désigne par « maladie » tout état entravant la santé physique ou mentale, ne résultant pas d'un accident et nécessitant un examen ou un traitement médical ou ayant pour conséquence une incapacité de travail.

Maternité

La maternité englobe l'ensemble de la durée comprenant la grossesse, l'accouchement et le temps de repos de la mère. Pour le temps de la maternité, la franchise et le quote-part n'entrent pas en jeu, pour autant que ne surviennent pas de complications. 

Médecine alternative

La médecine alternative est aussi appelée médecine complémentaire ou médecines douces. Elle comprend les soins et les traitements qui ne font pas partie de la médecine conventionnelle, c'est-à-dire celle traditionnellement enseignée dans les universités. Elle est proposée aussi bien par des médecins que par des naturopathes.

Modèle de bonus

Le modèle de bonus prévoit une réduction des primes si durant une année, l'assuré n'a bénéficié d'aucune prestation. Le bonus maximum est atteint après une durée de cinq ans sans prestations fournies. Si l'assuré bénéficie d'une prestation, le niveau de bonus est réduit l'année suivante. Il faut savoir toutefois que dans ce modèle, la prime de départ est plus élevée que celle de l'assurance de base et que l'assuré est lié à la caisse maladie pour une certaine durée.

Modèle Flex

C'est une possibilité offerte par certaines caisses maladie dans le cadre d'une assurance hospitalière complémentaire. De manière fondamentale, chaque personne assurée bénéficie d'une couverture hospitalière assurant sa prise en charge en division commune dans toute la Suisse. Mais lors d'une hospitalisation, avec ce modèle, l'assuré a la possibilité de choisir la division semi-privée ou privée. S'il opte pour l'une de ces deux dernières variantes, il devra s'acquitter d'un quote-part déterminé (en plus de la franchise selon la LAMal).

Modèle HMO

Dans ce modèle d'assurance, l'assuré s'engage à toujours consulter d'abord le cabinet médical HMO qu'il a désigné (ce type de cabinet n'existe qu'à certains endroits en Suisse), sauf en cas d'urgence. HMO est l'abréviation de l'anglais « Health Maintenance Organization ». Les cabinets médicaux HMO sont des cabinets de groupe comprenant des généralistes, des spécialistes et des thérapeutes de diverses disciplines. En optant pour cette limitation dans le choix du médecin, l'assuré bénéficie d'une réduction de prime.

Modèle du médecin de famille

Dans ce modèle d'assurance, l'assuré s'engage à toujours consulter d'abord son médecin de famille, sauf dans les cas d'urgence. En contrepartie, l'assuré bénéficie d'une réduction de prime.

Obligation d'admission

Les caisses maladie sont tenues d'accueillir toute personne soumise à l'obligation d'assurance, et ayant son domicile dans la région de compétence de la caisse et ce, sans restrictions (c'est-à-dire, notamment, sans examen médical) pour l'inscrire à l'assurance de base (LAMal).

Participation aux frais

Les assurés doivent assumer une partie des frais de traitement (médecin, hospitalisation, médicaments etc.). Le règlement se fait par le biais de la franchise, d’une part, et par ailleurs du quote-part.

Prime

La prime est le prix payé pour l'assurance maladie. Elle couvre les remboursements effectués aux assurés, ainsi que les frais administratifs et sert également à constituer les réserves financières des caisses maladie. Habituellement, la prime est indiquée et facturée pour un mois.

Questionnaire santé

Lors d'une demande d'admission pour l'assurance de base, la personne intéressée n'a pas à remplir de questionnaire sur sa santé. La caisse maladie doit accueillir toute personne qui en fait la demande, sans restriction aucune. Pour les assurances complémentaires, en revanche, les caisses maladie exigent que le candidat remplisse un questionnaire sur son état de santé. Pour ce qui est des assurances complémentaires, la caisse maladie peut émettre des réserves, voire refuser totalement un candidat.

Quote-part

En plus de la franchise qu'il a choisie, l'assuré est tenu à une participation financière en prenant à sa charge 10% des frais de traitement. Pour les adultes, cette participation est plafonnée à CHF 700 par année, et pour les enfants à CHF 350. 

Rabais

Suivant le montant de la franchise choisie, les caisses maladie accordent des rabais correspondants. Les niveaux maximums de rabais s'appliquent à toutes les caisses maladie, car ils sont fixés par la législation.

Rabais collectifs

Dans le cadre des assurances complémentaires, certaines remises peuvent être accordées. Ces rabais existent en relation avec des contrats collectifs pour les employeurs, avec des associations etc.

Rabais familial

Dans le cadre des assurances complémentaires, les caisses maladie offrent en partie des rabais familiaux, surtout quand il s'agit de familles nombreuses.

Réduction de primes

Les assurés ayant un revenu plus modeste (dont le barème varie d'un canton à l'autre) peuvent bénéficier d'une prime réduite pour leur caisse maladie. Vous obtiendrez des informations plus précises auprès des offices cantonaux compétents.

Régions de primes

Certains cantons sont divisés en plusieurs régions de primes. Dans ces cas, le montant des primes varie d'une région à l'autre. Par ailleurs, toutes les caisses maladie ont la même structure étant donné que celle-ci est prescrite par la législation.

Réserves

Les réserves, dans le sens de « restrictions », sont une limitation de la couverture d'assurance en raison des antécédents médicaux de la personne assurée. Ces réserves ne peuvent être émises que dans le cadre des assurances complémentaires, et non dans celui de l'assurance de base obligatoire (LAMal).

Résiliation

Veuillez vous reporter aux rubriques « Changement de caisse » ou « Délais de résiliation ».

Supplément hospitalier

C'est une assurance complémentaire couvrant un éventail plus large de prestations en relation avec une hospitalisation. 

TarMed

TarMed (Tarif médical) est le nom donné à la structure tarifaire des médecins. Toute prestation fournie est facturée selon un nombre de points définis par le TarMed, à l'intérieur d'une certaine fourchette.

Traitement ambulatoire

Il désigne un traitement qui peut être administré dans une clinique, un cabinet médical ou au domicile de l'assuré, et à la suite duquel le patient n'est pas hospitalisé pour la nuit.